Co to jest kardiologia prenatalna?
Co to jest kardiologia prenatalna i prenatalne badania serca
Pierwszym aktem potwierdzającym życie nowego organizmu jest bicie serca, zaś ostatni akt życia to ustanie jego pracy. W XXI w. najważniejszym badaniem prenatalnym, choć wciąż luksusem dostępnym dla nielicznych, staje się ocena serca płodu. Jeśli serce płodu jest prawidłowe (pod względem budowy), jeśli serce płodu jest wydolne (nie ma zmian czynnościowych), ciąża zakończy się pomyślnie, najczęściej urodzeniem zdrowego noworodka.
Gdy serce płodu jest prawidłowe (ma prawidłową budowę i prawidłową czynność), to nawet jeśli płód ma ano- malie pozasercowe, najprawdopodobniej będzie można mu pomóc przed porodem lub po urodzeniu. Jeżeli w ciąży bliźniaczej obydwa płody pod względem kardiologicznym mają się dobrze, nie ma powodów do niepokoju, nie ma powodów do cięcia cesarskiego, nie grozi poród przedwczesny.
Badanie kardiologiczne serca płodu, które umożliwia współczesna technologia medyczna, jest znacznie bardziej czułe i dokładne niż tradycyjne 30-minutowe badanie KTG oceniające znacznie mniejszy zakres parametrów. Badanie tzw. przepływów obwodowych za pomocą badania Dopplera jest tylko drobnym wycinkiem pełnej oceny układu krążenia, które wchodzi w skład badania serca płodu. Nieprawidłowe pod względem strukturalnym lub czynnościowym serce płodu jest, zarówno w ciąży pojedynczej, jak i mnogiej, przedmiotem zainteresowania kardiologii prenatalnej.
Jeszcze 20-30lat temu przyjmowaliśmy częstość występowania wad serca u dzieci na 8:1000, jednak w tych liczbach nie uwzględniano płodów. Dziś wiemy, że częstość wad serca wynosi 24:1000 ciąż.
Wady serca to najczęstsze wady u człowieka ,8-krotnie częstsze niż zespół Downa (pozostałe zespoły wad genetycznych występują sporadycznie, a w zespołach wad genetycznych najczęściej są różne problemy kardiologiczne),12-krotnie częstsze niż wady układu nerwowego. A więc dzisiejsza diagnostyka prenatalna to przede wszystkim badania serca płodu! Nawet lekarze nie zawsze sobie to uświadamiają! (Skąd mają to wiedzieć, jeżeli nawet w programie specjalizacji z zakresu położnictwa i ginekologii nie pojawia się temat kardiologii prenatalnej?).
Optymalnie po raz pierwszy serce badamy między 14 a 18 tygodniem ciąży. Badania serca płodu są również bardzo ważne przed porodem: pozwalają bowiem przewidywać, czy noworodek może bezpiecznie rodzić się siłami natury, czy może korzystniejszy byłby poród drogą cięcia cesarskiego, a także podjąć decyzję, w którym szpitalu i kiedy powinno się dziecko urodzić?
Prenatalne badania kardiologiczne w 3 trymestrze ciąży pozwalają na bezpieczne monitorowanie płodów i na bezpieczne wydłużenie czasu trwania ciąży. Natomiast badania KTG stosowane zwłaszcza u chorych płodów są dzisiaj niemiarodajne, wyniki są często fałszywie dodatnie, często stają się przyczyną niepotrzebnych cięć cesarskich i porodów przedwczesnych.
Ciężarna może się zastanawiać nad ryzykiem wykonania amniopunkcji i badań genetycznych, zwłaszcza jeśli nie bierze pod uwagę rezygnacji z ciąży. Jednak każda kobieta chciałaby urodzić noworodka w optymalnym stanie, dlatego też każda ciężarna powinna mieć dostęp do prenatalnych badań kardiologicznych, czyli osłuchiwania serca płodu za pomocą elektronicznego stetoskopu, tj. ultrasonografu w rękach specjalisty.
W wybranych wadach serca na podstawie badania kardiologicznego płodu w 3 trymestrze zalecamy poród siłami natury. W innych specyficznych wadach serca zalecamy poród poprzez cesarskie cięcie. Dla noworodków z wadami serca to decyzje na wagę ich życia i zdrowia! Prenatalne badania kardiologiczne to dzisiaj luksus dla wybranych, ale pracujemy nad ich upowszechnieniem tak, aby takie badania były dostępne dla każdej ciężarnej w Polsce.
10 lat temu pod egidą Ministerstwa Zdrowia zapoczątkowaliśmy tworzenie sieci ośrodków kardiologii prenatalnej. Osnową do tego systemu było stworzenie internetowego Ogólnopolskiego Rejestru Problemów Kardiologicznych u Płodów (www.orpkp.pl). Zachęcaliśmy wszystkich badających ciężarne i wykonujących badania USG do zgłaszania pa tologii kardiologicznych do tego rejestru. W ten sposób znacznie wyklarował nam się system pokazujący ośrodki najbardziej doświadczone, gromadzące największą liczbę patologii oraz ośrodki aktywne, choć z nieco mniejszym doświadczeniem.
W ten sposób stworzyliśmy sieć ośrodków o trzech stopniach referencyjności:
C– najwyższy stopień, zgłaszający do rejestru >100 wad serca rocznie,
B – zgłaszający do rejestru >50 wad serca rocznie, A – zgłaszający do rejestru >10 wad serca rocznie.
W ten sposób powstała mapa polskich ośrodków kardiologii prenatalnej (ryc. 1)
.
Do 16 października 2014 r. w rejestrze mieliśmy 6111 przypadków kardiologicznych z 54 ośrodków zgłaszanych przez ponad 5 tys. lekarzy. Poza wadami serca do rejestru zgłaszamy inne istotne patologie kardiologicz- ne, takie jak częstoskurcz u płodu, blok całkowity serca, kardiomegalię z prawidłową budową serca. Natomiast nie wprowadzamy łagodnych czynnościowych anomalii, takich jak: pojedyncze skurcze dodatkowe, czynnościowa łagodna niedomykalność zastawki trójdzielnej, wysięk w osierdziu itp.
Dane zawarte w rejestrze stały się podstawą ubiegania przez lekarzy o Certyfikaty Badania Serca Płodu. Mamy ich dwa rodzaje: Certyfikat Badania Serca Płodu Podstawowy oraz dla Zaawansowanych. Kryteria przyznawania tych certyfikatów zostały opracowane i opublikowane przez kierowników trzech najbardziej aktywnych ośrodków kardiologii prenatalnej typu C: w Łodzi, w Warszawie i na Śląsku. Są one dostępne także na www.orpkp.pl.
Zebrany w rejestrze materiał to nie tylko dane pokazujące np. coraz wcześniejszy wiek płodów, u których wykrywamy i diagnozujemy wady serca. Posiadamy również uni- kalny zbiór zamrożonych obrazów i filmów, które mogą być wykorzystane przez młodzież lekarską doe-learningu. Nasze doświadczenie, zbierane latami możemy teraz w skondensowanej formie przekazać zainteresowanym.
Warto mieć świadomość, że nasz rejestr jest unikalny w skali kraju, unikalny w skali Europy, nie ma takiego drugiego na świecie w naszej dziedzinie.
Ciekawe, czy jego unikalną i potencjalną wartość dostrzeże Ministerstwo Nauki i Szkolnictwa, do którego zwróciłam się z prośbą o dofinansowanie, aby z tych wyjątkowych „smaków” stworzyć „niezwykłą potrawę”, czy też, jak to zwykle bywa w naszym kraju, za sprawą „życzliwych” zostaniemy pociągnięciu w dół do wspólnego „kotła”, bo nie lubi się tych, co za bardzo wychylają się ponad przeciętność.
Wczesna prenatalna diagnostyka kardiologiczna to spra- wa nas wszystkich, nie tylko położników, nie tylko neonatologów (choć do tych dwóch grup zawodowych kierujemy sedno naszych rozpoznań). Kardiologia prenatalna to także sprawa lekarzy rodzinnych, rodziców, podatników, pracowników NFZ czy Ministerstwa Zdrowia, choć chyba do tych ostatnich ta wiedza dociera zbyt wolno.
Wczesna diagnostyka prenatalna (czasem także w 3 trymestrze ciąży i przed porodem) ratuje życie ok. 20% noworodków z krytycznymi i ciężkimi wadami serca (80% wad serca głównie tzw. niepilnych dotrze do kardiologów dziecięcych bez naszej pomocy). Prenatalna diagnostyka kardiologiczna to także oszczędności dla NFZ-u,bo nasi pacjenci przebywają krócej w szpitalach. Kilkakrotnie publikowaliśmy na ten temat prace m.in. na łamach „Kardiologii Prenatalnej”.
Pod egidą Uniwersytetu Medycznego w Łodzi powstały na ten temat prace doktorskie i magisterskie.
Ponieważ echa tych prac słabo docierają do urzędników, ponieważ młodzież lekarska niezbyt chętnie garnie się do wykonywania czasochłonnych i precyzyjnych badań kardiologicznych u płodów (wymagają one od lekarzy szczególnych predyspozycji, szczególnych umiejętności słuchania tonów serca płodu, słuchania szmerów w sercu, a do tego biegłości w opanowaniu klawiatury znacznie bardziej skomplikowanej od te,j którą posiada fortepian), chętnych do pracy w tym zawodzie jest niewielu. Nie tylko w Polsce – ten sam problem mają też nasi koledzy w USA czy w Austrii.
Na studiach medycznych czy w ramach specjalizacji lub podczas konferencji możemy przekazywać wiadomości tylko teoretyczne, a jest to dziedzina, której nie można się nauczyć nawet z najlepszych podręczników po zaliczeniu stażu, rezydentury, zdaniu jakiejś specjalności... To jakby za sterami F-16 posadzić 40-latka po kursie teoretycznym. Nikt z nas nie chciałby mu towarzyszyć w takim locie… Dlatego chętnych do pomocy w propagowaniu i rozwijaniu kardiologii prenatalnej zaprasza nasze Stowarzyszenie na Rzecz Rozwoju Kardiologii Prenatalnej.
Dla tych z czytelników, którym szkoda czasu na studiowanie naszych danych kilka przykładów z kliniki, jakie znaczenie miała dla naszych pacjentów kardiologia prenatalna.
Przykład 1
U płodu młodej zdrowej ciężarnej położnik w 26 tygodniu wykrył anomalię w obrębie 4 jam serca pod postacią kilku ognisk hiperechogenicznych i skierował płód – ciężarną na badanie echokardiograficzne do Łodzi. W 28 tygodniu stwierdzono łagodne zwężenie zastawki aortalnej. W 34 tygodniu stwierdzono narastający gradient przepływu krwi przez zastawkę aortalną bez zaburzeń funkcji lewej komory. W 38 tygodniu zaplanowano po- ród w ICZMP w Łodzi (zamiast w miejscu zamieszkania rodziny, 350 km od Łodzi). O zbliżającym się terminie porodu została po- wiadomiona ekipa kardiologów dziecięcych. Po wykonaniu cięcia cesarskiego po 2 godz. noworodek został przewieziony z budynku położniczo-ginekologicznegodo budynku pediatrycznego, gdzie w pracowni hemodynamiki wykonano plastykę balonową zastawki aortalnej. Dziś chłopiec w wieku lat 4 z łagodną wadą serca (bez szmeru) nie wymaga leków kardiologicznych.
Przykład 2
U płodu młodej zdrowej ciężarnej (lekarki), wieloródki, w 18 tygodniu ciąży położnik wykrył wadę serca i skierował ciężarną na prenatalne badanie echokardiograficzne do Łodzi. Wada serca została potwierdzona, ustalono rozpoznanie jako d-TGA.Ciężarna w ramach konsultacji otrzymała pełną informację o wachlarzu opcji postepowania w takich przypadkach i wynikach leczenia noworodków z tego typu wadą w Polsce i na świecie. Kolejne badania echokardiograficzne co 3 tygodnie potwierdzały dobrostan płodu do 38 tygodnia ciąży. Do tej pory planowany był poród siłami natury (u wieloródki). W 38 tygodniu wystąpił u kobiety ropień okołozębowy. Przeciwbólowo otrzymała paracetamol. Po 3 dniach od podania leku u płodu w badaniu echo stwierdzono cechy przymykania się przewodu tętniczego oraz otworu owalnego. Zmieniona sytuacja hemodynamiczna zmusiła do przyspieszenia ukończenia ciąży drogą cięcia cesarskiego. Noworodek wymagał zabiegu Rashkinda w drugiej dobie życia, następnie został planowo zoperowany w 7 dobie. Wypisany został do domu w dobrym stanie ogólnym w 28 dobie.
Przykład 3
Była to ciąża bliźniacza po zabiegu in vitro. W 14 tygodniu u jednego z bliźniąt stwierdzono złożoną wadę serca. Ciąża była monitorowana echokardiograficznie w warunkach ambulatoryjnych co 3 tygodnie do 32 tygodnia ciąży. W 32 tygodniu w warunkach ambulatoryjnych wykonano planowy zapis KTG u obydwu płodów i na skutek stwierdzenia nieprawidłowego zapisu z poradni ginekologiczno-położniczej skierowano ciężarną do kliniki. Badań echokardiograficznych już nie wykonywano, opierając się jedynie na zapisach KTG oraz przepływach obwodowych. Ponieważ były one nieprawidłowe u chorego płodu, podjęto decyzję o pilnym cięciu cesarskim. Urodzono dwóch wcześniaków, w tym jednego z wadą serca.
„Zdrowy” wcześniak po kilku dniach zaprezentował zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym, cechy uogólnionej infekcji i pomimo intensywnej terapii po 4 tygodniach zmarł. „Chory wcześniak” z wadą serca przeżył okres noworodkowy, wymagał 3-krotnego leczenia kardiochirurgicznego. Zmarł w wieku 6 miesięcy.
Czy gdyby nie opierano się na zapisie KTG i przepływach obwodowych chorego płodu, a sprawdzono jego stan kardiologiczny i ciąża trwała dłużej, szanse na przeżycie obydwu płodów byłyby większe? Zainteresowanych odsyłam do amerykańskich publikacji z lat 2013 i 2014 z ośrodków kardiochirurgicznych przestrzegających przed „późnym” wcześniactwem.
Czy położnicy mają obowiązek czytania doniesień z zakresu kardiochirurgii? Chyba nie, prawda?
Przykład 4
Była to kolejna ciąża pojedyncza u 36 letniej kobiety. Ponieważ wyniki badań biochemicznych przesiewowych z 1. trymestru wypadły nieprawidłowo, ciężarna zdecydowała się na amniopunkcję. Potwierdzono prawidłowy kariotyp męski. W 19 tygodniu wykryto, a następnie zdiagnozowano złożoną wadę serca pod postacią podwójnego łuku aorty. Jest to wada serca z punktu widzenia kardiologii prenatalnej ciężka, ale planowa, czyli taka, w której nie przewidujemy konieczności interwencji kardiologiczno-kardiochirurgicznej w 1. dobie ani w 1. miesiącu życia. (Podział ten stosujemy co najmniej od lat 2 w oparciu o dotychczasowe analizy i publikacje z naszego ośrodka).
Płód ma wykonywane seryjne badania echokardiograficzne do 38 tygodnia ciąży. Ze względu na znaczną odległość od miejsca zamieszkania stosujemy transport in utero i zalecamy oczekiwanie na poród siłami natury w ICZMP.
W tym przypadku, biorąc pod uwagę stan rozwoju płuc płodu z korzystną oceną hemodynamiczną wewnątrzsercową, wydaje się, że kilkugodzinny poród wpłynie korzystnie zarówno na dojrzałość ośrodkowego układu nerwowego, pierwszy wdech noworodka, jak i na stan jego płuc po porodzie.
Tradycyjnie wykonywane w szpitalu jest badanie KTG pokazujące zawężoną oscylację, która, jak wiadomo, może być groźna dla zdrowego noworodka. A ile mamy opracowań dotyczących zawężonej oscylacji u płodów z podwójnym łukiem aorty? Stosowanie tych samych kryteriów w odniesieniu do zdrowych, jak i płodów z wadami serca, skutkuje w tym przypadku przedwczesnym cięciem cesarskim. Noworodek urodzony z niską masą ciała,
Powyższe przykłady zarówno pozytywnego zastosowa- nia badań kardiologicznych u płodów, jak i negatywnych skutków braku ich stosowania przed porodem są mocnymi argumentami do dalszego rozwoju kardiologii prenatalnej, ale nie tylko ambulatoryjnej. Nadchodzi czas wrażania prenatalnych badań kardiologicznych przed porodem, aby wspomóc decyzje położników w celu zwiększenia poczucia bezpieczeństwa dla płodów oraz dla lekarzy.
Nadchodzi czas, w którym ta specjalistyczna wiedza, jak widać trudna do pełnego wdrażania, będzie rozwijana przez wyspecjalizowany zespół lekarzy pracujących w Klinie Kardiologii Prenatalnej, ściśle współpracującej z Kliniką Neonatologii, Kardiologii i Kardiochirurgii. Nowe czasy wymagają odważnych decyzji dla dobra naszych pacjentów.
Tych z Państwa, którzy podzielają mój punkt widzenia i nie boją się „starych”, doświadczonych położników, którzy nigdy z kardiologami prenatalnymi nie pracowali i uważają ich za zbędne ogniwo, zapraszam do współpracy w ramach Stowarzyszenia na Rzecz Rozwoju Kardiologii Prenatalnej.
Prof. dr hab. n. med. Maria Respondek-Liberska
Kierownik Zakładu Kardiologii Prenatalnej ICZMP
Kierownik Zakładu Diagnostyki i Profilaktyki Wad Wrodzonych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Łódź, 15 sierpnia 2014
Ładowanie...